So begleitest du Patient:innen durch das Kostenerstattungsverfahren

Was du brauchst, bevor du das Verfahren anbietest

In der Regel wollen die Krankenkassen drei Nachweise von dir:

eine Approbation als Psychotherapeut:in,
eine Fachkunde in einem Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie oder Systemische Therapie) und
einen Eintrag im Arztregister der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.

Zusätzlich brauchst du ein Institutionskennzeichen (IK). Das ist eine neunstellige Nummer, die du bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (ARGE IK) beantragst. Viele Krankenkassen verlangen bei der Antragstellung nur noch dieses IK anstelle der einzelnen Nachweise. Vermerke die Nummer auf deinen Unterlagen für Patient:innen.

Der erste Kontakt

Wenn sich eine gesetzlich versicherte Person bei dir meldet, ist der erste Schritt die Aufklärung über das Kostenrisiko. Du bist verpflichtet, vor Behandlungsbeginn darauf hinzuweisen, dass die Kostenübernahme nicht gesichert ist (§ 630c Abs. 2 BGB). Wenn die Kasse den Antrag ablehnt, muss die Person die Kosten selbst tragen. Diese Aufklärung sollte schriftlich per E-Mail erfolgen, bevor das Erstgespräch stattfindet. Erkläre dabei auch, was das Kostenerstattungsverfahren bedeutet: Die Krankenkasse erstattet die Kosten für eine Behandlung in deiner Privatpraxis, wenn sie keinen Therapieplatz in der Regelversorgung bereitstellen kann (§ 13 Abs. 3 SGB V).

Das Erstgespräch strecken Patient:innen in der Regel vor. Die weitere Behandlung beginnt erst, wenn der Antrag auf Kostenerstattung und der Antrag auf Psychotherapie von der Krankenkasse bewilligt wurden.

*Der erste Schritt: Bevor das Erstgespräch stattfindet, musst du Patient:innen über eine mögliche Ablehnung der Kostenübernahme informieren – am besten schriftlich (Foto: freepik.com)*

Welche Unterlagen deine Patient:innen brauchen

Der Antrag auf Kostenerstattung wird von der versicherten Person bei ihrer Krankenkasse gestellt. Du begleitest den Prozess und stellst einen Teil der Unterlagen bereit:

Das Formular PTV 11 aus einer psychotherapeutischen Sprechstunde. Dieses Formular darf nur von Vertragspsychotherapeut:innen ausgestellt werden. Deine Patient:innen brauchen deshalb vorher einen Sprechstundentermin in einer Kassenpraxis. Solche Termine sind in der Regel kurzfristig verfügbar. Im PTV 11 wird festgehalten, ob eine Psychotherapie empfohlen wird und wie dringend die Behandlung ist.
Den Nachweis des Systemversagens. Die versicherte Person muss dokumentieren, dass sie keinen Therapieplatz in der Regelversorgung finden konnte. Die Anforderungen der Krankenkassen unterscheiden sich hier deutlich. Der wichtigste Rat: Vorher bei der eigenen Kasse anrufen und konkret fragen, was eingereicht werden muss. Manche Kassen verlangen den Weg über die Terminservicestelle (TSS) unter 116 117, andere akzeptieren ein Absagenprotokoll mit drei bis zehn dokumentierten Absagen von Vertragspsychotherapeut:innen.
Einen Konsiliarbericht mit ärztlicher Dringlichkeitsbescheinigung. Darin bestätigt ein Arzt oder eine Ärztin, dass eine psychotherapeutische Behandlung medizinisch notwendig ist. Wichtig: Im Konsiliarbericht muss das Wort dringend oder zeitnah vorkommen, denn genau darauf achten die Krankenkassen. Ein Konsiliarbericht vom Hausarzt ist ausreichend und kann im Laufe des Verfahrens nachgereicht werden, muss aber spätestens vor Beginn der Richtlinientherapie vorliegen.

Eine Checkliste für deine Patient:innen findest Du hier zum Download.

*Vergebliche Suche: Die versicherte Person muss belegen, dass sie keinen Therapieplatz in der Regelversorgung finden konnte (Foto: freepik.com)*

Was du als Therapeut:in beisteuern musst

Du stellst der versicherten Person die Unterlagen bereit, die von deiner Seite in den Antrag gehören:

Eine Bestätigung, dass du die Behandlung zeitnah übernehmen kannst. Du bestätigst darin, dass ein Therapieplatz verfügbar ist, nennst das geplante Richtlinienverfahren und den voraussichtlichen Behandlungsbeginn.
Einen Kostenvoranschlag. Du gibst die voraussichtliche Anzahl der Sitzungen und den Stundensatz an. Der Kostenvoranschlag dient auch deiner Absicherung: Welche Ziffern in welcher Höhe abgerechnet werden, ist immer wieder ein Streitthema mit den Krankenkassen. Ein Kostenvoranschlag, der direkt mit dem Antrag eingereicht wurde, lässt deinerseits keine Fragen offen.
Deine Qualifikationsnachweise (Approbationsurkunde, Fachkundenachweis, Arztregistereintrag) oder einfach dein IK.

Wenn du regelmäßig mit dem Kostenerstattungsverfahren arbeitest, lohnt es sich, Vorlagen und Checklisten vorzubereiten: eine Übersicht über die nötigen Schritte, ein Muster für das Absagenprotokoll, vorformulierte Texte für den Antrag. Je besser du deine Patient:innen durch den Prozess lotst, desto höher die Chance auf eine Bewilligung.

Der Antrag auf Kostenerstattung und die Fristen

Mit den gesammelten Unterlagen stellt die versicherte Person einen schriftlichen Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V bei ihrer Krankenkasse. Der Antrag ist formlos, sollte aber per Einschreiben verschickt oder persönlich abgegeben werden, damit der Eingang nachweisbar ist. Ab dem Eingang laufen Fristen.

Ohne Gutachten beträgt die Entscheidungsfrist drei Wochen. Holt die Kasse ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein, sind es fünf Wochen. Reagiert die Kasse nicht fristgerecht und nennt keinen Grund, greift die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V: Die Leistung gilt dann als genehmigt. Aber Vorsicht: Das Bundessozialgericht hat die Wirkung seit 2020 eingeschränkt. Die Fiktion begründet nur noch einen Kostenerstattungsanspruch und greift nicht bei sogenannter Vorfestlegung, also wenn die Person sich schon vor Fristablauf auf eine bestimmte Behandlung festgelegt hat. Es ist deshalb ratsam, die Kassenentscheidung abzuwarten.

Der Antrag auf Psychotherapie

Der Antrag auf Kostenerstattung ist nicht dasselbe wie der Antrag auf Kurzzeittherapie (KZT) oder Langzeittherapie (LZT). Beides muss passieren. Es empfiehlt sich, zunächst KZT zu beantragen, weil dafür kein Bericht an den Gutachter nötig ist. Falls später mehr Sitzungen gebraucht werden, stellst du einen Umwandlungsantrag auf LZT.

Wenn die Kasse ablehnt Eine Ablehnung kommt vor. Innerhalb eines Monats kann die versicherte Person Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und auf die eingereichten Nachweise verweisen. Wenn die Kasse keine Behandlungsalternative benennen kann, hat er gute Aussichten. Bleibt sie bei ihrer Ablehnung, steht der Klageweg vor dem Sozialgericht offen.

*Bei Bewilligung rechnest du direkt mit der versicherten Person ab. Die Kasse erstattet nach dem Kassensatz, wie im Bewilligungsbescheid festgelegt (Foto: freepik.com)*

So läuft die Abrechnung

Wird der Antrag bewilligt, rechnest du die Behandlung in der Regel direkt mit der versicherten Person ab. Du stellst eine Rechnung, die sie bei ihrer Krankenkasse zur Erstattung einreicht. Die Erstattungshöhe wird im Bewilligungsbescheid festgelegt und orientiert sich am Kassensatz.

Alternativ kann die Abrechnung auch direkt mit der Krankenkasse erfolgen. Dafür muss die versicherte Person eine Abtretungserklärung unterschreiben, mit der sie ihren Erstattungsanspruch an dich abtritt. Der Vorteil: Die versicherte Person muss nicht in Vorleistung gehen. Der Nachteil: Du bist auf die Bearbeitungszeiten der Kasse angewiesen und trägst das Risiko verspäteter Zahlungen.

Fazit

Das Kostenerstattungsverfahren ist bürokratisch, aber gut machbar, wenn du die Abläufe einmal sauber aufgesetzt hast. Mit den richtigen Vorlagen und einer klaren Kommunikation gegenüber deinen Patient:innen kann es zur Routine werden.