Zykluswissen: biopsychosozial verstehen, gezielter therapieren

Geschlechterunterschiede in der Psychotherapie: Diagnostik, Symptome und Versorgung

Diverse Zustandsbilder und psychiatrische Diagnosen betreffen Frauen häufiger als Männer. Beispiele hierfür sind Essstörungen, Depressionen und Angsterkrankungen. Als Ursachen werden methodische, biologische, psychosoziale sowie sozioökonomische Faktoren angenommen. Die soziale Geschlechterrolle scheint dabei ebenfalls ein entscheidender Faktor zu sein.

Umgekehrt werden bei Männern im Vergleich zu Frauen häufiger antisoziale Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen und forensische Problembereiche diagnostiziert. Suizidversuche werden häufiger von Frauen begangen, während sich Männer häufiger suizidieren. Bei ADHS und Autismus-Spektrum-Störungen sind mehr Jungen als Mädchen betroffen, jedoch werden in Fachkreisen Stimmen lauter, die darauf hinweisen, dass sich die Symptomatik je nach Gender unterschiedlich zeigt und es deshalb möglicherweise zu einer Unterdiagnostizierung von Mädchen und Frauen kommt.

Eine ähnliche Hypothese betrifft in umgekehrter Weise depressive Erkrankungen. So wird angenommen, dass sich eine depressive Störung bei Männern eher mit Symptomen wie Gereiztheit, Unruhe, Agitiertheit und Versagensängsten zeigt, während bei Frauen die „typischeren“ Depressionssymptome wie Rückzug, Antriebs- und Interessenverlust sowie Niedergestimmtheit im Vordergrund stehen. Aufgrund möglicher einseitiger Depressionsdiagnostik und anderen Einflussfaktoren kommt es so zu einer Unterdiagnostizierung von depressiven Erkrankungen bei Männern.

Diese Beispiele machen deutlich, dass es gute Gründe für eine geschlechtsspezifische Psychotherapie gibt, denn Frauen und Männer unterscheiden sich empirisch belegt nicht nur in ihrer Biologie, sondern auch im Erleben und Verhalten, was sich in Differenzen in Diagnosen, Krankheitsverläufen, Therapiezugängen und möglichen therapeutischen Interventionen zeigt.

Das biopsychosoziale Erklärungsmodell

Das biopsychosoziale Erklärungsmodell nach dem Medizintheoretiker George Libman Engels (1977) ermöglicht es sowohl in der Diagnostik wie auch in der Therapie die biologischen Aspekte (z. B. hormonelle Schwankungen oder andere organisch begründbare Befunde), die psychischen Aspekte (Kognition, Emotion und Handeln) sowie die sozialen Faktoren (Lebensbedingungen, Familie, Beruf, soziale Rollen, u. a.) zu erfassen sowie zu nutzen. Dieses Modell erweitert den vor dem 21. Jahrhundert angenommenen Ansatz der biomedizinischen Theorie und ermöglicht eine ganzheitliche Betrachtung des Menschen.

Obwohl das biopsychosoziale Modell in der Psychotherapie ein Standardmodell ist, zeigt sich in der Praxis oftmals, dass insbesondere die biologischen Faktoren nicht ausreichend berücksichtigt werden. Besonders bei weiblichen Patientinnen werden Hormone, der Zyklus und die entsprechenden Schwankungen, die damit einhergehen, kaum thematisiert. Damit geht ein zentraler Baustein verloren, denn der weibliche Zyklus und dessen Hormone haben einen maßgeblichen Einfluss auf Emotion, Kognition sowie das Befinden und Verhalten.

Beispiel: das Klimakterium der Frau

Nehmen wir als Beispiel das Klimakterium der Frau - besser bekannt als die Wechseljahre oder die Perimenopause. Die Wechseljahre sind ein biopsychosozialer Wendepunkt im Leben einer Frau:

Auf biologischer Ebene schwanken die weiblichen Sexualhormone Estradiol und Progesteron, was zu einer Veränderung des zentralen Nervensystems führt und damit eine gedrückte Stimmung, Schlafstörungen, Ängste, reduzierte Stressresilienz und Erschöpfungsgefühle begünstigen kann. Es zeigen sich zudem körperliche Veränderungen wie Alterserscheinungen und eine mögliche Gewichtszunahme mit Einflüssen auf das Selbstwertgefühl. Zyklusstörungen (verkürzte oder verlängerte Zyklen sowie Veränderungen der Blutungsintensität) treten auf sowie somatische Beschwerden wie Trockenheit der Haut und Schleimhäute, Muskel- und Gelenkschmerzen und Harnwegsbeschwerden, die das Gesamtbefinden ebenfalls beeinflussen können.

Auf psychologischer Ebene ist es möglich, dass eigene Bedürfnisse wieder mehr ins Zentrum rücken, Kreativität und persönliche Wünsche zum Vorschein kommen und Ruhe sowie Gelassenheit kultiviert werden. Andererseits können sich negative Denkmuster, Erwartungen und Einstellungen hinsichtlich der Wechseljahre („Nicht schon wieder diese Hitzewallungen!“, „Wie peinlich!“, „Ich bin nicht mehr leistungsfähig!“, …) verstärkend auf die biologischen Symptome auswirken. Kumuliert mit fehlenden Bewältigungsstrategien (zu erschöpft für Sport, Griff nach Alkohol oder Süßigkeiten statt gesundheitsdienlicherem Verhalten) und reduzierten Emotionsregulationsstrategien im Umgang mit Veränderungen und Gefühlen kann dies die Abwärtsspirale weiter verstärken.

Auf der sozialen Ebene kann es sein, dass Frauen in dieser Lebensphase beruflich oftmals schon gefestigter und Kinder (falls vorhanden) autonomer sind, sodass hier neue Freiräume und Möglichkeiten zur Selbstentfaltung und Rückkehr zu den eigenen Bedürfnissen entsteht. Gleichzeitig kann es auch zu einer Neuorganisation familiärer Strukturen, partnerschaftlichen Herausforderungen oder Spannungen durch verminderte Intimität oder fehlende Unterstützung kommen. Zu den sozialen Einflussfaktoren auf die Wechseljahre gehören zudem Umweltfaktoren, also z. B. wie im Umfeld über die Wechseljahre gesprochen und gedacht wird. Dies beeinflusst die Haltung sowie das Erleben der Wechseljahre genauso wie die gesellschaftlichen Erwartungen hinsichtlich des weiblichen Alterungsprozesses.

Der weibliche Lebenszyklus: Eine Aneinanderreihung vulnerabler Übergänge

Die Pubertät ist der erste Abschnitt, in dem von einem „window of vulnerability“ gesprochen werden kann. Diese dynamische Zeit ist charakterisiert durch verschiedenste physiologische Anpassungen, die notwendig sind, um reproduktive Reife zu erlangen. Dabei modifiziert sich ganz besonders das zentrale Nervensystem. Die Reifung neuronaler, biologischer und psychosozialer Funktionen bringt eine erhöhte Sensitivität für positive und negative Erfahrungen mit sich.

Schwangerschaft und Geburt beziehungsweise besonders die Zeit nach der Geburt ist eine weitere vulnerable Phase im Leben einer Frau. Am bekanntesten – wenn auch untererforscht – ist hier die postpartale Depression zu nennen. Es fällt in der Summe auf, dass diese Ereignisse mit starken hormonellen Veränderungen einhergehen, sodass anzunehmen ist, dass es ebendiese sind, welche manche Frauen anfälliger für die Entwicklung von psychischen Symptomen machen.

Die Wechseljahre können ebenso als Transitionsphase oder Schwellensituation bezeichnet werden. In dieser Zeit kann aus oben genannten Gründen eine größere Anfälligkeit für psychische Beschwerden bestehen. Besonders der perimenopausale Übergang kann eine kritische Phase darstellen. 

Das Risiko für die Entwicklung psychischer Beschwerden in dieser Zeit (z. B. depressive Verstimmung, reduzierter Antrieb, Konzentrationsschwierigkeiten, Schlafstörungen, Ängste) ist größer, wenn bereits davor Beschwerden auftraten. Starkes PMS (Prämenstruelles Syndrom), gar PMDS (Prämenstruelle Dysphorische Störung), postpartale Depressionen oder andere vorausgehende depressive Episoden sind besondere Risikofaktoren. Wenn diese Faktoren in der Psychotherapie nicht mitgedacht und berücksichtigt werden, kann es zu Fehldiagnosen und entsprechend Fehlbehandlungen kommen.

Psychische Symptome können sich im Zyklus einer Frau verstärken

Doch die Einflüsse hormoneller Schwankungen sind nicht nur im Lebensverlauf einer Frau relevant, sondern auch im monatlichen Zyklus. Beispielweise ist den wenigsten psychiatrischen oder psychotherapeutischen Fachpersonen bekannt, dass psychische Symptome im Verlauf des Menstruationszyklus exazerbieren können. Ein besonders kritischer Moment stellt hier die Phase kurz vor der Menstruation – die Lutealphase – oder auch die Menstruationsphase selbst dar. Hintergrund ist, dass in diesen Phasen die Hormonspiegel des Estradiols sowie des Progesterons sinken. Estradiol wurde von Fink und Samner (1996) als der „Psychoschutz der Natur“ bezeichnet. Es wirkt grundsätzlich aktivierend auf das zentrale Nervensystems, moduliert Serotonin, Dopamin und Noradrenalin und wirkt dadurch antidepressiv, stimmungsaufhellend sowie antriebssteigernd. Fällt es ab, verliert die Frau diesen psychoprotektiven Schutz und die Anfälligkeit für Symptome steigt. Progesteron auf der anderen Seite hat durch seine Wirkung über die GABA-Rezeptoren (Gamma-Aminobuttersäure) einen angstlösenden, beruhigenden, sedierenden sowie schlafanstoßenden Effekt. Fällt auch dieses Hormon ab, kann es ebenfalls zu Vulnerabilitäten kommen.

Diese sogenannte Prämenstruelle Exazerbation (PME), also die Verschlechterung einer bestehenden psychischen Symptomatik vor der Menstruation, kommt bei ca. 64 % der Frauen mit Depressionen, zwischen 44 und 68 % der Frauen mit bipolaren Störungen sowie bei ca. 49 % der Frauen mit Zwangsstörungen vor. Für die Perimenopause gibt es bislang keine Daten. Auch bei ADHS ist es ein bekanntes Phänomen, dass sich Aufmerksamkeitsstörungen und andere assoziierte Symptome vor der Menstruation verstärken können und (falls vorhanden) sich die etablierte medikamentöse Therapie in dieser Zyklusphase als nicht ausreichend zeigt. Zu einer solchen Verstärkung der Symptome kann es bei Frauen, die besonders sensibel auf hormonelle Schwankungen reagieren, auch nach dem Eisprung kommen, da dort der Estradiolspiegel ebenfalls abfällt und sich der entspannungsfördernde und angstlösende Progesteronspiegel erst im Aufbau befindet. Neueste Studien zu ADHS weisen auf ähnliche Exazerbationen in der postpartalen Zeit und der Perimenopause hin.

Zyklusgebundene bzw. prämenstruelle Exazerbationen bei psychischen Erkrankungen sind nicht dasselbe wie PMS und PMDS und bedürfen eines gesonderten Vorgehens. Dabei ist eine enge Vernetzung und Kooperation zwischen Gynäkologie und Psychiatrie/Psychotherapie unabdingbar. Das optimale Vorgehen gilt es individuell auf die einzelne Frau angepasst zu bestimmen und kann eine zyklusmodulierte Psychopharmakotherapie oder eine adjuvante Zugabe eines Hormonpräparats erfordern.

Zykluswissen in den Therapieprozess integrieren

Innerhalb eines biopsychosozialen Verständnisses der Entstehungsfaktoren eines psychischen Leidens oder aber auch dessen Aufrechterhaltung ist es zentral, nicht nur die meist beachteten psychosozialen Aspekte zu fokussieren, sondern die Biologie mitzudenken und zu berücksichtigen. Für den psychotherapeutischen Prozess mit Frauen bedeutet dies beispielsweise in der Anamneseerhebung nach dem Zyklus zu fragen. Dazu gehören unter anderem Erfahrungen und Erleben mit dem eigenen Zyklus, Zeitpunkt der Menarche, Verhütung, Geburten, Auffälligkeiten im Zusammenhang mit dem Zyklus, Zeitpunkt der Menopause und medikamentöse Therapien mit Einfluss auf Hormone und Zyklus.

Weiter gilt es, im Gesamtkontext aller gesammelten Informationen und Schilderungen zu beurteilen, ob die geschilderte Symptomatik Teil des natürlichen hormonellen Geschehens im Verlauf des Zyklus ist oder ob es sich um eine psychiatrisch-psychotherapeutische pathologische Auffälligkeit im Sinne einer ICD-Diagnose handelt, die alleine auftritt oder gar durch die zyklusbedingten hormonellen Schwankungen exazerbiert. Die Prüfung von Differentialdiagnosen ist in diesem Zusammenhang keinesfalls trivial. Hilfreich kann hier das Führen eines Zyklustagebuchs sein, besonders auch mit Fokus auf Schwankungen hinsichtlich Stimmung, Antrieb, Konzentration, Schlaf und anderen von der Patientin berichteten Symptomen. Auch psychodiagnostische Instrumente wie den Meno-D-Fragebogen oder die Menopause Rating Scale (MRS) können neben den gängigen testdiagnostischen Fragebögen wie BDI (Beck-Depressions-Inventar), BAI (Beck-Angst-Inventar), ISI (Insomnia Severity Index) u. a. zur Anwendung kommen.

Ist eine zyklus- und hormonabhängige Verstärkung oder Abnahme der psychischen Symptome bemerkbar, bietet es sich an, die möglicherweise zum Einsatz kommenden psychopharmakologischen Optionen zu evaluieren. Eine zyklusmodulierte Dosierung mit Erhöhung der Dosis vor und während der Menstruation, ggf. auch rund um den Eisprung, kann für viele Frauen mit depressiven Erkrankungen, Ängsten oder Neurodivergenzen sehr entlastend und stabilisierend wirken. Auch die adjuvante Zugabe eines Hormonpräparats sollte evaluiert werden.

Psychoedukative Elemente zu Wechselwirkungen zwischen Hormonen und Psyche, dem natürlichen Verlauf des Menstruationszyklus sowie der Wechseljahre und den entsprechenden Vulnerabilitäten sind ebenfalls empfohlen und können dabei helfen, dass Patientinnen ein differenzierteres Verständnis dessen erlangen, was mit ihnen passiert.

Daraus lassen sich individuelle Bewältigungsstrategien wie Stressmanagementtechniken, kognitive Umstrukturierung, die Entwicklung oder Stärkung von Selbstfürsorge, Entspannungstechniken und schlafhygienische Maßnahmen, akzeptanzbasierte Ansätze sowie weitere supportive Maßnahmen ableiten. Dazu gehören ebenso Elemente wie Bewegung, Ernährung und die bereits genannten pharmakologischen Ansätze.

Fazit

Um Mädchen und Frauen im Lebensverlauf entlang ihrer hormonellen und zyklusbedingten Einflüsse und Besonderheiten gerecht werden zu können, ist eine multimodale Betrachtung und Herangehensweise unabdingbar. Eine zyklus- und hormonsensible Psychotherapie bedeutet entsprechend immer eine enge interdisziplinäre Vernetzung mit Psychologie, Psychiatrie, Gynäkologie, Endokrinologie und Hausarztmedizin.

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