Gutachten souverän schreiben: Diese 10 Fehler solltest du vermeiden

Das Gutachterverfahren – eine nötige, oft nervige Pflicht

Das Gutachterverfahren ist ein verpflichtender Prozess in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und Beihilfe, um Langzeitpsychotherapien oder Therapieverlängerungen zu genehmigen. Auch wenn du in der Ausbildung zum bzw. zur Psychologischen Psychotherapeut:in oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:in bist und unter Supervision arbeitest, kommst du um einen Antrag nicht herum. Dabei prüft ein externer Gutachter anonymisiert den Antrag des bzw. der Therapeut:in (Diagnose, Behandlungsplan, Prognose) auf Notwendigkeit, Richtlinienkonformität und Wirtschaftlichkeit, bevor die Krankenkasse die Kosten übernimmt.

Einen Bericht an den Gutachter zu schreiben, ist für viele eine unliebsame und mühselige Arbeit, vor allem, wenn einem die Übung fehlt.

Vielleicht hast du deinen Bericht verfasst, an alles gedacht, die Unterlagen sind vollständig und formal richtig (Konsiliarbericht, PTV-Formulare, evtl. Klinikberichte) und er entspricht den Fragestellungen des KV-Infoblattes … Und er ist trotzdem abgelehnt worden? Dann kann es daran liegen, dass du die nachfolgenden zehn wichtigsten Fallstricke nicht beherzigt hast:

Fallstrick Nr. 1: Wirtschaftlichkeit, Krankheitswert, Indikation und Differenzialindikation

Eine Psychotherapie muss laut Psychotherapierichtlinien ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, damit die Krankenkasse die Kosten trägt. Dabei wird gutachterlicherseits geprüft, ob die in diesen Richtlinien genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Im Kommentar zu den Psychotherapie-Richtlinien von Faber/Haarstrick stehen die wichtigsten formalen und inhaltlichen Kriterien, die du dir u. a. beim Verfassen der Anträge zunutze machen kannst. Es wird geprüft, ob das therapeutische Verfahren zugelassen ist und die Methoden den Richtlinien entsprechen. Zweckmäßig ist eine Therapie dann, wenn eine Erkrankung vorliegt, auf die die Behandlung ausgerichtet ist (s. nächster Punkt Krankheitswert). Die Psychotherapie muss einen ausreichenden Behandlungserfolg haben, dann ist die Therapie – wenn zusätzlich diese als Heilmethode die effizienteste ist – auch wirtschaftlich.

Krankheitswert ist dann gegeben, wenn eine Erkrankung vorliegt, welche die Leistungspflicht der Krankenkasse wie oben beschrieben begründet. Entsprechend den Richtlinien ist Psychotherapie keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und gehört nicht zur vertragsärztlichen Versorgung, wenn sie nicht dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das bedeutet: Allgemeine Konflikte im sozialen Umfeld, familiäre Belastungen, Überforderungen und Veränderungen wie bspw. eine Trennung vom Partner gehören zur allgemeinen Lebensbewältigung und begründen keine psychotherapeutische Behandlung. Es sei denn, diese führen zu einer seelischen Erkrankung mit den entsprechenden Symptomen bspw. der ICD-10/V / ICD-11. Dies gilt ebenso für Coaching und Beratung (bspw. Erziehungs- und Paarberatung). 

Merke: Therapieverfahren, Therapiemethoden oder -techniken (oft und gerne genommen bei verhaltenstherapeutischen Anträgen sind Schematherapie oder schematherapeutische Methoden, um ein Beispiel zu nennen) sind nicht erlaubt und können zur Ablehnung führen, wenn sie nicht den Richtlinien entsprechen. Auch ist es nicht zulässig, andere als von der Kasse bewilligten (und gutachterlicherseits befürworteten) Verfahren und Methoden anzuwenden. 

Richtlinienkonform sind die Verhaltenstherapie, systemische Therapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie und eine analytische Behandlung. Nicht richtlinienkonform sind: Gesprächstherapie, Gestalttherapie, Psychodrama und Transaktionsanalyse, um nur einige zu nennen. Katathymes Bilderleben kann nur im Rahmen einer tiefenpsychologischen Therapie ausgeführt werden.

Anmerkung: Es herrscht die Meinung vor, dass man in den Antragsberichten auch nicht richtlinienkonforme Methoden und Verfahren aufführen kann, wenn diese nicht das Hauptverfahren ausmachen. Das wird in Ausnahmefällen geduldet, ist aber nicht die Regel. Dies kann zu Ablehnungen oder Stundenkürzungen führen, insbesondere dann, wenn der/die Gutachter:in davon ausgehen muss, dass das beantragte Kontingent für andere nicht richtlinienkonforme Verfahren zur Verfügung stehen soll. Daher ist es wichtig zu erwähnen, dass andere (nicht richtlinienkonforme) Verfahren und Methoden zusätzlich und neben dem beantragten Regelverfahren stattfinden werden. In diesem Fall ist es jedoch ratsam, diese erst gar nicht im Antragsbericht zu erwähnen oder deutlich zu machen, dass diese Verfahren nicht das Hauptverfahren ausmachen und evtl. mit gesonderter Ziffer abgerechnet werden.

Fallstrick Nr. 2: Diagnose und Differenzialdiagnose

Die Diagnose muss mit dem Beschwerdebild übereinstimmen und der ICD-10/V oder ICD-11 entsprechen. Die Tiefenpsycholog:innen und Analytiker:innen unter euch sollten zusätzlich eine Neurosenstruktur / Persönlichkeitsstruktur und das Strukturniveau mit aufführen, sprich neben der Darstellung auf symptomatischer Ebene auch die strukturelle Ebene erwähnen. Auch sind ggf. differenzialdiagnostische Erwägungen zu erläutern. Wenn die Diagnosestellung nicht mit dem beschriebenen Störungsbild übereinstimmt und wichtige differenzialdiagnostische Erläuterungen fehlen, kann dies zu Nachfragen bzw. Ablehnung von Seiten der Gutachter:innen führen.

Fallstrick Nr. 3: Prognose

Abhängig von der Prognose sind die Motivation und Persönlichkeit der Patient:innen, ebenso die bisherige Krankheitsgeschichte. Eine ungünstige Prognose wegen Chronifizierung der Erkrankung, Therapieabbrüchen in der Vergangenheit, fehlender Compliance und Motivation lassen eine Psychotherapie nicht ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erscheinen. Der:die Patient:in muss psychotherapiefähig sein und intellektuell und motivational dazu in der Lage, von einer Psychotherapie zu profitieren. Auch das Vorliegen einer adäquaten Diagnostik und eines angemessenen Behandlungsplans ist Voraussetzung für eine günstige Prognose. Alles nur zu beschönigen, lässt den Therapieantrag jedoch auch unglaubwürdig erscheinen, daher ist es ratsam, prognostisch ungünstige Faktoren zu benennen und den günstigen Faktoren entgegenzustellen. Es gilt, eine realistische Einschätzung zu treffen.

Fallstrick Nr. 4: die 2-Jahresfrist

Eines der häufigsten Irrtümer ist die Annahme, dass nach einer Beendigung der Therapie innerhalb von zwei Jahren keine neue Therapie beantragt werden kann oder darf. Das ist falsch. Ein neuer Antrag auf Psychotherapie innerhalb des 2-Jahres Intervalls ist nur stets gutachterpflichtig. Wenn du als Therapeut:in von der Antragspflicht zur Kurzzeittherapie befreit bist, wird der neue Antrag, wenn er in die 2-Jahresfrist fällt, gutachterpflichtig. Sprich, es muss ein Bericht an den/die Gutachter:in geschrieben werden. Auch im Falle eines Therapeut:innenwechsels trifft dies zu. Dabei ist es unerheblich, ob es sich um eine Kurzzeittherapie oder eine Langzeittherapie handelt. Wichtig ist, dass du auf die Ergebnisse der Vortherapie eingehst und darauf, wie diese für die neu beantragte Therapie genutzt werden können. Es ist erstaunlich, dass dies offensichtlich auch einigen Gutachter:innen nicht bekannt ist. Es gibt Fälle, bei denen selbst Gutachter:innen als Ablehnungsbegründung aufführen, dass die „Karenzzeit“ noch nicht abgelaufen ist.

Fallstrick Nr. 5: Konsiliarbericht

Der Konsiliarbericht ist vor Aufnahme einer Psychotherapie einzuholen und darf nicht älter als drei Monate alt sein. Bei einem Folgeantrag muss kein neuer Konsiliarbericht eingeholt werden. Der Konsiliarbericht dient dem Ausschluss somatischer Ursachen für die psychische Erkrankung. Der:die Konsiliarärzt:in hat zudem zur Kontraindikation und Notwendigkeit einer ärztlichen Mitbehandlung Stellung zu nehmen. Die Praxis zeigt, dass Konsiliarberichte oft sehr unzureichend mit Ein-Wort-Sätzen oder Stichworten ausgefüllt sind. Dies muss der bzw. die Gutachter:in nicht akzeptieren. Um Verzögerungen des Therapiebeginns oder Ablehnungen zu vermeiden, empfiehlt es sich, einen Konsiliarbericht mit ausreichenden Angaben anzufordern oder – falls notwendig – den:die Konsiliarärzt:in zu wechseln.

Tipp: Schreibe an den:die Konsiliarärzt:in etwas, was er:sie übernehmen kann. So kannst du dir auch sicher sein, dass die Angaben auf dem Konsiliarbericht nicht von deinen Einschätzungen abweichen.

Fallstrick Nr. 6: Vorbehandlungen und Klinikaufenthalte

Alle wichtigen Vorbehandlungen und Klinikaufenthalte sollten erwähnt werden. Wenn ein:e Patient:in bereits eine Langzeittherapie bei dir durchgeführt hat und erneut in die Therapie kommt, sollten sich die im aktuellen Antragsbericht beschriebenen Probleme und Gründe für die erneute Aufnahme einer Therapie von denen in früheren Anträgen unterscheiden. Dies gilt vor allem dann, wenn es sich um die gleiche Diagnose handelt. Der bzw. die Gutachter:in wird sonst anmerken, dass die erneut beschriebenen Probleme in der Vortherapie doch ausführlich bearbeitet wurden und entsprechende Veränderungsmöglichkeiten entwickelt wurden.

Auch wird er:sie nachfragen, warum die Vortherapie keinen Erfolg hatte. Im neuen Antrag sollte daher dargestellt werden, was in der Vortherapie erreicht wurde bzw. worin genau noch die Schwierigkeiten bestehen. Eine Vortherapie zu verschweigen oder nicht näher darauf einzugehen kann zu einer Ablehnung führen.

Fallstrick Nr. 7: Behandlungsplanung

Der Behandlungsplan enthält die Methoden, mit denen die Ziele erreicht werden sollen. Hierfür musst du die Störungsbilder kennen und wissen, welche Methoden und Verfahren den Richtlinien entsprechen. Häufig werden zu ausschweifende Behandlungspläne bemängelt. Bedenke, dass die genannten Ziele innerhalb des Kontingents umsetzbar sein müssen. Auch ein zu allgemein gehaltener Behandlungsplan wird nicht gerne gesehen. Beschreibe ganz konkret, was mit welchen Methoden erreicht werden soll. Bei tiefenpsychologisch fundierten Therapien ist es ratsam, konkret einen Fokus zu benennen (bspw. der:die Patient:in bekommt Schuldgefühle, sobald er:sie anderen eine Bitte abschlägt) und den Behandlungsplan danach auszurichten. Wichtig ist, dass der Behandlungsplan erfolgsversprechend erscheint (Wirtschaftlichkeit einer Psychotherapie).  

Fallstrick Nr. 8: EMDR

EMDR ist inzwischen als Methode der Einzeltherapie bei Erwachsenen im Anwendungsbereich der posttraumatischen Belastungsstörung (!) als Kassenleistung anerkannt. Dabei muss es sich um eine gesicherte PTBS handeln.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Oktober 2014 einen entsprechenden Beschluss gefasst, der Folgendes vorsieht: „Dass Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing (EMDR) als Behandlungsmethode im Rahmen eines umfassenden Behandlungskonzeptes der Verhaltenstherapie, der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder der analytischen Psychotherapie angewendet werden kann.“

Fallstrick Nr. 9: Antrag de:r Patient:in zu lesen geben?

Wenn du die Berichte deinen Patient:innen zu lesen geben möchtest, solltest du dir überlegen, ob dies zielführend ist und den Bericht mit dem bzw. der Patient:in gemeinsam durchgehen. Auch solltest du darauf achten, diese Berichte patientengeeignet zu formulieren, da Fachliches im Auge des bzw. der Patient:in stigmatisierend oder diffamierend klingen kann. Die Patient:innen könnten die Berichte negativ oder bewertend verstehen. Insbesondere psychodynamisch formulierte Anträge werden oft missverstanden. Dies birgt die die Gefahr, dass die eigentliche gute Erfahrung mit dem bzw. der behandelnden Therapeut:in im Nachhinein durch das Lesen des Berichtes wieder zerstört wird.

Fallstrick Nr. 10: Alkohol und Sucht

Während früher eine ambulante Psychotherapie bei Patient:innen mit einer Alkohol-, Drogen oder Medikamentenabhängigkeit nur dann möglich war, wenn nach max. 10 Therapiestunden eine Abstinenz erreicht und nachgewiesen werden konnte, haben sich die Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit Suchterkrankungen seit 2025 erweitert. Patient:innen, die von Alkohol, Medikamenten oder illegalen Drogen abhängig sind, können eine ambulante Psychotherapie zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten. Dies gilt für fast alle psychotropen Substanzen. In bestimmten Fällen darf zukünftig eine Kurzzeittherapie bis zu 24 Therapiestunden durchgeführt werden, auch wenn die Patient:innen noch nicht abstinent sind. Neben Alkohol, Medikamenten und illegalen Drogen zählen nun auch Cannabis, andere psychoaktive Substanzen, flüchtige Lösungsmittel oder psychotrope pflanzliche Stoffe dazu. Nikotin, Tabak und Koffein sind weiterhin ausgeschlossen.

Fazit

Jede negative Reaktion gutachterlicherseits in seiner:ihrer Stellungnahme, welche eine erneute Auseinandersetzung des jeweiligen Falls sowie Nachbesserungen etc. zur Folge hat, kostet viel Mühe und Zeit. Wer formale Fehler unter Berücksichtigung der Fallstricke im Vorfeld vermeidet, reduziert die Wahrscheinlichkeit einer Ablehnung. Erhältst du dennoch eine Ablehnung, ist es hilfreich, berechtigte kritische Ablehnungen als kostenlose Supervisionsleistungen zu sehen, die ein Überdenken deines Therapiekonzepts notwendig machen.

Zum Weiterlesen (Werbung) 

Hergenröther, D. (2023). Praxisbuch VT-Bericht: Fallstricke im Gutachterverfahren (2011, 2014, 2016, 2023).

Becker, M., Dieckmann, M., & Neher, M. (Hrsg.). (2025). Kommentar Psychotherapie-Richtlinien. Urban & Fischer in Elsevier.