(k)PTBS & Dissoziation – wie sie zusammenhängen und was hilft

Ein Fallbeispiel aus der stationären Therapie

Wenn sie die metallene Gürtelschnalle knallen hörte, schwebte sie zur Decke – in einem weißen Kleidchen wie ein Kinderengel – und schaute von oben zu. Wenn es gut lief, war sie auf einer Blumenwiese, wo die Sonne schien und die Vögel zwitscherten, während ihr alkoholisierter Vater sie unten am Boden vergewaltigte, regelmäßig in ihrer Kindheit vom sechsten bis zehnten Lebensjahr. Auf der Wiese war sie glücklich: Sie spürte keine Schmerzen oder Angst, empfand dann nicht diese überflutende Hilflosigkeit, ihre Ohnmacht und den Ekel.

Es ist die Geschichte von Frau R. Zur stationären Behandlung auf die Traumastation kam sie als Erwachsene, weil sie unter Ängsten, Alpträumen, Flashbacks und Depressionen litt, mehrere Selbstmordversuche unternommen hatte und mehrmals deswegen stationär behandelt worden war. In Stresssituationen und bei Streit stieg sie immer wieder aus ihrem Körper aus und erlebte die Situation eher verschwommen und neben sich stehend. Als Diagnosen wurden eine rezidivierende depressive Störung (F33.1), eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) sowie eine Depersonalisations- und Derealisationsstörung (F48.1 gemäß ICD 10, 6B66 gemäß ICD 11) gestellt.

Peritraumatische Dissoziation erhöht die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer (k)PTBS

Studien zeigen, dass ein junges Alter zum Zeitpunkt der Traumatisierung (Hamam et al., 2021) und weiblich zu sein (Christiansen & Hansen, 2015) ein höheres Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung darstellen. Des Weiteren ist die empfundene Bedrohung – definiert als die individuelle kognitive Bewertung der Wahrscheinlichkeit und der Schwere der Gefahr – ein Risikofaktor, der die Vulnerabilität für die Entwicklung einer PTBS erhöht (Lancaster et al., 2016). Ein weiterer Risikofaktor: die peritraumatische Dissoziation. Sie ist eine der am häufigsten untersuchten Reaktionen während eines traumatischen Ereignisses, wird aber noch nicht vollständig verstanden. Peritraumatische Dissoziation bedeutet „Veränderungen in der Wahrnehmung von Zeit, Ort und Person, was ein Gefühl von Unwirklichkeit widerspiegelt“ während oder direkt nach dem traumatischen Ereignis (Zoellner et al., 2002).

Peritraumatische Dissoziation schließt verschiedene Reaktionen ein wie: verwirrt sein, desorientiert sein, Realitätsverlust, tonische Immobilität oder Fragmentierung von Bewusstsein und dem Selbst (Lanius 2015; Lensveldt-Mulders et al., 2008; Nijenhuis et al., 2001). Vordergründig erscheint dieser seelische Schutzschild hilfreich und adaptiv (Bryant, 2009), da es dem Individuum erlaubt, eine unerträgliche Realität abzuwehren. Im weiteren Verlauf erschwert die peritraumatische Dissoziation aber den Zugang zu traumatischen Erinnerungen, beeinträchtigt die Fähigkeit, das Geschehene zu verarbeiten (McDonald et al., 2013), und erhöht das Risiko für die Entwicklung einer PTBS (Breh & Seidler, 2007; Sugar & Ford, 2012).

Diese dissoziative Barriere kann den Zugang zu Erinnerungen an das traumatische Geschehen über einen längeren Zeitraum erschweren oder verhindern (Gysi & Rüegger, 2018; van der Kolk, 2000). Die Entwicklung einer PTBS vom dissoziativen Subtyp mit Depersonalisation und Derealisation ist möglich. Die schwer verständliche Gleichzeitigkeit von Intrusionen (das unkontrollierte Auftauchen von traumatischen Erinnerungssplittern) und dissoziativem Nichterinnern beeinträchtigt den Alltag vieler betroffener Menschen erheblich und schränkt die Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben oft empfindlich ein.

Die Depersonalisations- und Derealisationsstörung als Begleiterin einer kPTBS

Die Depersonalisations- und Derealisationsstörung wird im ICD 11 (WHO 2024) bei den  Dissoziativen Störungen eingeordnet. Eine dissoziative Störung wird darin beschrieben als „unfreiwillige Unterbrechung oder Diskontinuität von Identität, Sinneseindrücken (sensation), Wahrnehmungen (perception), Affekten (affects), Gedanken, Erinnerungen, Kontrolle über Körperbewegungen. Sie kann komplett oder teilweise sein, variiert in der Ausprägung bis stündlich. Sie führt zu signifikanter Beeinträchtigung der Funktion im persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderem wichtigen Bereich“. Sie ist kein direkter Effekt von Medikamenten oder Substanzen, keine Entzugssymptomatik, kann nicht durch Verhaltens- oder Entwicklungsstörungen, eine Schlaf-Wach-Störung, neurologische oder andere Störungen erklärt werden und ist nicht Bestandteil kultureller, religiöser oder spiritueller Praktiken.

Neben ihr gibt es außerdem die Dissoziative neurologische Symptomstörung (6B60), die Dissoziative Amnesie (6B61), die Dissoziative Identitätsstörung (DIS, 6B64) und die Partielle dissoziative Identitätsstörung (6B65). Das A-Kriterium (Traumaereignis) ist jeweils nicht erforderlich.

Neuere Erkenntnisse und Konzepte führen zur Differenzierung der dissoziativen Persönlichkeitszustände. Persönlichkeitszustände werden weniger als isolierte Phänomene betrachtet, sondern als (unbewusste) Strategie, unerträgliche und überwältigende Symptome einer kPTBS zu regulieren (ISSTD, 2011; Loewenstein & Brand, 2023). Es werden qualitative Unterscheidungen gemacht zwischen:

• Detachment: kontinuierliches Identitätserleben, aber Wahrnehmungen, Emotionen, Gedanken, Erinnerungen und körperliche Handlungen werden als fremd und abgetrennt erlebt (wie beim dissoziativen Subtyp der PTBS oder der Depersonalisations-Derealisationstörung).
• Kompartmentalisierung: kein kontinuierliches Identitätserleben; Gedanken, Empfindungen, Erinnerungen und Handlungen werden subjektiv teilweise oder vollständig voneinander getrennt erlebt – wie bei der DIS (Gast, Gysi, Nick: Symposium Jahrestagung DeGPT  3/2025).

Was kann betroffenen Patient:innen helfen?

Für eine kPTBS nach ICD-11 sollte die psychotherapeutische Behandlung mit einer Kombination traumafokussierter Techniken erfolgen, bei denen Schwerpunkte auf der Verarbeitung der Erinnerung an die traumatischen Erlebnisse und/oder ihrer Bedeutung liegen (siehe Leitlinienempfehlung PTBS) sowie auf Techniken zur Emotionsregulation und zur Verbesserung von Beziehungsstörungen im Sinne der Bearbeitung dysfunktionaler zwischenmenschlicher Muster.

Auf Basis einzelner methodisch überzeugender Studien können die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT; Bohus et al., 2013), das Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR; Cloitre et al, 2002; 2010) und kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze (McDonagh et al., 2005), einschließlich Cognitive Processing Therapy (CPT; Monson et al., 2006; Resick et al., 2008) als vielversprechende Ansätze zur Behandlung komplexer Ausprägungen der PTBS betrachtet werden. Alle diese Ansätze bedürfen jedoch weiterer Untersuchung.

Potenziell gefährdende Symptome und Verhaltensweisen (z. B. Selbstverletzung, Substanzkonsum, Suizidalität, psychotische Symptome, Fremdaggression) die zu schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle führen, stellen eine relative Kontraindikation für ein traumafokussiertes Vorgehen dar. Daraus folgt, dass komorbide Störungen bzw. Symptome nicht mehr per se als Kontraindikation angesehen werden, entscheidend ist das Ausmaß der Störungen der Verhaltenskontrolle.

Zurück zur Fallgeschichte

Frau R. nahm regelmäßig am STAIR-Programm sowie an der Kunsttherapie und der Musiktherapie teil. Mithilfe von STAIR (ein Therapieprogramm für Erwachsene, die in ihrer Kindheit sexuelle Gewalt erlebt haben: Skillstraining zur Emotionsregulierung und Verbesserung zwischenmenschlicher Probleme) gelang es Frau R., ihre Gefühle dosiert zuzulassen, allmählich ihre Angst vor den Gefühlen abzubauen und mehr Kontrolle zu bekommen. Darauf aufbauend gelang es ihr, destruktive Gedanken und Verhaltensweisen zu erkennen und deutlich zu vermindern. Wichtig war, dass sie durch nonverbale Therapien wieder Kontakt zu ihren Ressourcen (Tanzen und Gitarrespielen) bekam. Entscheidend war zudem die Veränderung der dysfunktionalen Sätze/Oberpläne, die im Rahmen der sexuellen Gewalt und der frühen Vernachlässigung entstanden waren: „Ich darf nicht auffallen, möglichst nichts sagen, sonst passiert etwas Schlimmes“ und „Nur wenn ich ständig etwas leiste, bin ich liebenswert – sonst bin ich nichts wert!“ 

Nachdem Frau R. den Zusammenhang mit ihren frühen traumatischen Erlebnissen verstanden hatte, konnte sie im Laufe der Wochen die Sätze in funktionale Oberpläne verändern: „Ich kann lernen, etwas zu sagen und auch meine Meinung zu vertreten. Ich mache gerade die Erfahrung, dass die anderen meine Meinung respektieren und nichts Schlimmes passiert (so wie früher). Ich möchte mutiger werden.“  Und: „Ich leiste gerne etwas. Durch Leistung bekomme ich Anerkennung. Ich merke aber, dass es mir guttut, auch Pausen zu machen. Ich habe erfahren und konnte lernen, dass andere mich (erstaunlicherweise) auch ohne Leistung liebenswert finden. Ich möchte lernen, dass ich liebenswert bin.“ Während der Umformulierung der Sätze gelangen ihr wichtige Fortschritte im Kontakt mit ihren Mitpatient:innen: Sie überprüfte ihr Misstrauen gegenüber Menschen, v. a. gegenüber Männern, und konnte schließlich vorsichtig einige Freundschaften beginnen.

Die zweite traumafokussierte Behandlungsphase konnte begonnen werden – mit der Bearbeitung eines traumatischen Ereignisses, das weniger belastend war als die sexuelle Gewalt durch den Vater, mithilfe von NET (Narrative Expositionstherapie). Für diese Situation (11-jährig körperliche Gewalt durch die alkoholabhängige Mutter) sank der SUD (subject disturbence of distress) von 6 auf 1, und Frau R. war erleichtert. Die Fortsetzung der traumafokussierten Therapie im ambulanten Setting oder in einer zweiten stationären Behandlung wurde mit Frau R. besprochen. 

Resümee der Patientin nach drei Monaten stationärer Therapie:
„Hergekommen bin ich, weil ich mich seit Monaten mit Selbstmordgedanken plagte, nicht schlafen konnte. Ich hatte überhaupt kein Selbstvertrauen mehr, vergaß meine Fähigkeiten, meine Stärken. Die habe ich durch verschiedene Therapien nun bekommen. Ich habe keine Angst mehr vor meinen Gefühlen, sie sind so etwas wie meine Freunde geworden. Und besonders freue ich mich darüber, dass ich eine Freundin gefunden habe.
Der Kunsttherapeut half mir, eine imaginäre Mutter zu schaffen, NUT, die ägyptische Königin der Nacht. NUT bewacht den inneren sicheren Ort. Mit der Musiktherapeutin lernte ich wieder, dass ich ein Gefühl für Rhythmus habe und dass mir Trommeln viel Spaß macht. Ich konnte mich für kurze Momente sogar fallen lassen und es kam aus dem Bauch heraus. Am Ende bekam ich Kontakt zu meiner inneren Kraft und habe wieder mit dem Gitarrespielen begonnen. Die Bearbeitung durch NET war ziemlich anstrengend, aber hilfreich. Ich war sehr verwundert, dass ich mich danach so leicht und entlastet gefühlt habe – ein gutes Gefühl.“

Literaturverzeichnis zum Download